H型高血压的治疗方案

中国高血压防治指南2010在评估危险因素指标中增加了对同型半胱氨酸血浆水平的测定，并规定≥10umol/L为高同型半胱氨酸血症，为独立心血管病危险因素。H型高血压的治疗方案：控制及管理血压的同时，控制高同型半胱氨酸血症即是否有效降低Hcy。有荟萃分析结果显示，每降低血浆同型半胱氨酸3umol/L，即可降低冠心病风险11%，降低卒中风险19% 。

控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy，改善生活方式及积极药物治疗是关键。为进一步明确补充降低Hcy对预防脑卒中的效果，一项共纳入16000多例受试者(多伴有心、脑、肾损伤、糖尿病或多重危险因素)Meta分析结果表明，服用叶酸超过36个月(RR=0.71;95%CI:0.57-0.87)和Hcy降低超过20%(RR=0.77;95%CI:0.63-0.94)的人群中更为显著。Albert等，一项大规模随机、对照、双盲试验研究WAFACS证实血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物和补充叶酸在降低患者心脑血管事件风险方面具有协同作用(ACEI+叶酸治疗组RR=0.81，非ACEI+叶酸治疗组:RR=1.15,P=0.03)。末见其他降压药有类似协同作用。

服用叶酸日剂量0.8mg可以达到降低Hcy最佳效应。一项Meta分析涉及受试者2596人，分析了不同剂量的叶酸以及合用维生素B12和B6对血浆Hcy水平的影响。在以性别标化和治疗前血浆叶酸浓度在12nmol/L和tHcy水平在12umol/L的前提下，分析结果显示，叶酸剂量为每日0.2mg,0.4mg,0.8mg,2.0mg和5.0mg时，Hcy浓度下降13%、20%,23%、23%和25%;同时加服维生素B12(400ug/d)可使Hcy进一步下降7%，而加服维生素B6似乎没有明显增强叶酸降低Hcy的作用。研究者认为，每日服用0.8mg叶酸可能会产生最好的降低Hcy的作用。Wald DS等的一项随机对照临床研究同样表明，0.2mg,0.4mg,0.8mg,1.0mg/d叶酸剂量组中，0.8mg/d叶酸剂量具有最佳的降低Hcy疗效。

马来酸依那普利叶酸片以经典ACEI依那普利与0.8mg叶酸为基础组方。经北京大学第一医院李建平教授等在中国6个研究中心的RCT临床验证，依那普利叶酸片用于轻、中度原发性高血压患者降压、降低Hcy安全、有效。李建平教授等人的进一步分析表明依那普利叶酸片对H型高血压(Hcy>10umol/L)患者疗效最佳，这表明依那普利叶酸片是H型高血压患者的最佳选择和基础用药。

孙宁玲等研究表明使用依那普利叶酸片固定复方降压、降低Hcy疗效明显优于降压药和叶酸的简单联合。

中国高血压的防治重点应该是在控制血压的同时，降低同型半胱氨酸。阜外高血压诊治中心吴海英教授在北京举办的“北京国际心血管病论坛”上发表了上述观点。

我国科学家针对我国脑卒中是第一位死因特点，研发出的一类新药依那普利叶酸片复方制剂，可以同时降低血压和同型半胱氨酸，为我国H型高血压控制和脑卒中预防提供了一个重要手段。大量研究表明：0.8 mg叶酸降同型半胱氨酸作用最强，而且安全。常用规格的依那普利叶酸片含有0.8mg的叶酸，是唯一批准上市的最佳剂量规格。2010年版中国高血压指南中明确指出：

我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%属H型高血压

降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中

HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理

HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10μmol/L

采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）”，具有降低心脑血管事件风险的优效性

H型高血压是指高血压患者伴有高同型半胱氨酸血症，H型高血压的诊断标准是患有高血压病，伴有血同型半胱氨酸大于10μmol/L，这种情况下可诊断为H型高血压。高血压和高同型半胱氨酸血症可以协同增加心脑血管事件，可以导致同型半胱氨酸升高的原因有：1、遗传因素；2、进食高钠低钾的食物；3、精神因素；4、肥胖；5、口服避孕药。如果血同型半胱氨酸升高，可以多食绿色蔬菜、水果，戒烟、戒酒，并且每半年监测一次。如果高同型半胱氨酸血症伴有高血压不处理，可能会出现心脑血管危险，例如急性脑梗死、急性心肌梗死。对于H型高血压的患者，要注意额外补充叶酸这个成分，每天可以补充0.4到0.8毫克，一天吃一次即可，可以口服叶酸片，同时也可以选择应用普利类或者是沙坦类的降压药，来进一步来维持血压的稳定，相对而言，普利类或者是沙坦类的降压药物，是比较首选的降压药。

代表性的药物有贝那普利，福辛普利，氯沙坦，缬沙坦等。在服用药物的过程中，要注意定期监测血压，同时建议患者在日常饮食当中，要多吃新鲜的瓜果蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，因为绿叶蔬菜当中含有丰富的叶酸，有助于更好的改善H型高血压。

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